ДИАБЕТ САХАРНЫЙ

Большая советская энциклопедия (БЭС)

        сахарное мочеизнурение, хроническое заболевание, характеризующееся расстройством всех видов обмена веществ, в первую очередь углеводов, вследствие абсолютной либо относительной (чаще) недостаточности в организме гормона поджелудочной железы — Инсулина. В возникновении функциональной неполноценности островкового аппарата поджелудочной железы, продуцирующего инсулин, большую роль играет наследственный фактор; она может развиваться в результате травм, воспалительных процессов, склероза сосудов поджелудочной железы, инфекций, интоксикаций, психической травмы, чрезмерного употребления углеводов, переедания вообще; имеет значение и функциональное состояние др. желёз внутренней секреции — гипофиза, надпочечников, щитовидной железы и др., а также центральной и вегетативной нервной системы. Вследствие недостаточности инсулина печень и мышцы теряют способность превращать поступающий в организм сахар в гликоген, а все ткани теряют способность окислять сахар и использовать его в качестве источника энергии; кроме того, в организме происходит неогликогенез, т. е. сахар образуется из белков и жиров. В результате сахар накапливается в крови; его количество в 100 мл крови может достигать 0,2—0,4 г и более (Гипергликемия). Когда количество сахара в крови превышает 0,18 г («почечный порог»), часть сахара в почечных канальцах (см. Почки) не реабсорбируется и выводится из организма с мочой (Гликозурия). В более тяжёлых случаях ослабевает функция печени; в ней перестают синтезироваться и накапливаться гликоген, обезвреживаться продукты распада белков и жиров. В результате в крови, а затем в моче появляется значительное количество ацетоновых тел, особенно ацетоуксусной и -оксимасляной кислот, накопление которых влечёт за собой нарушение кислотно-щелочного равновесия организма и развитие Ацидоза. Ацидоз может привести к диабетической коме (См. Кома). У больных Д. с. отмечаются усиленные аппетит и жажда (в лёгких случаях голод и жажда могут быть выражены слабо), обильное отделение мочи (по 5—8 л в сутки; отсюда и название «мочеизнурение») с высоким удельным весом, кожный зуд, зуд наружных половых органов, воспаление слизистых оболочек полости рта, боли по ходу нервных стволов (полиневрит), мышечная и половая слабость; у женщин — нарушение менструального цикла, при беременности — иногда самопроизвольные выкидыши или роды мёртвым плодом. При Д. с. повышается уровень холестерина в крови, что способствует развитию раннего Атеросклероза, который нередко сочетается с гипертонией (См. Гипертония). К тяжёлым осложнениям Д. с. относятся значительные изменения сердечно-сосудистой системы, почек, органов зрения и др.
         Лечение назначается индивидуально в каждом отдельном случае, с учётом особенностей нарушения обмена. При лёгких формах — диета с индивидуальным учётом энергетических затрат больного и лечебная физкультура (особенно у тучных); в некоторых случаях — сахароснижающие сульфаниламидные препараты (наиболее эффективны у пожилых лиц с наклонностью к тучности). При средней и тяжёлой формах инсулинотерапия; с целью удлинения срока действия инсулина применяют препараты инсулина продлённого сахароснижающего действия.
         Лит.: Генес С. Г., Сахарный диабет, 5 изд., М., 1963 (библ.); Диабет, под ред. Р. Уильямса, пер. с англ., М., 1964 (библ.).
         Л. М. Гольбер.

Мультимедийная энциклопедия

болезнь обмена веществ, обусловленная недостаточностью в организме гормона инсулина или снижением его эффективности. С медицинской точки зрения сахарный диабет характеризуется гипергликемической глюкозурией, т.е. присутствием глюкозы в моче на фоне повышенного ее уровня в крови. Болезнь получила свое название от греческого diabetes, что означает "сифон" (имеется в виду чрезмерное мочеотделение); определение "сахарный" подчеркивает отличие этой болезни от несахарного диабета - редкого заболевания, не связанного с нарушением метаболизма глюкозы. Несахарный диабет является следствием частичной или полной неспособности гипофиза секретировать антидиуретический (снижающий мочеотделение) гормон, что приводит к выделению большого количества сильно разведенной мочи. Сахарный диабет встречается среди населения всех стран и у представителей всех рас. Самое раннее описание этого заболевания было сделано примерно 3000 лет назад в Древней Индии. Сегодня только в США насчитывается 10 млн. больных сахарным диабетом, включая примерно 5 млн. с невыявленным заболеванием. Развитие болезни. При сахарном диабете кроме повышенного уровня сахара в крови и его появления в моче наблюдаются и другие нарушения обмена веществ. Ухудшается также использование организмом жиров и белков. Все это связано с дефицитом гормона инсулина или недостаточной чувствительностью тканей к нему. Инсулин вырабатывается в поджелудочной железе специальными клетками, именуемыми бета-клетками. Они расположены в особых клеточных скоплениях - т.н. островках Лангерганса. Инсулин воздействует на специфические молекулярные структуры, рецепторы, локализованные на поверхности всех клеток организма, и, активируя их, запускает процессы, обеспечивающие вход глюкозы (сахара) в клетки; он стимулирует также внутриклеточные механизмы использования глюкозы. Если глюкоза не расходуется клетками, то она накапливается в крови и, достигая определенного уровня (обычно около 180 мг в 100 мл цельной крови), начинает проходить через почечные мембраны и поступает в мочу. Симптомы. Повышенный уровень глюкозы в крови и ее выведение с мочой приводят к похуданию, чрезмерному мочеотделению, постоянному ощущению сильной жажды и голода. Снижение веса тела вначале обусловлено обезвоживанием, но затем организм начинает компенсировать дефицит калорий (теряемых с мочой в виде глюкозы) путем использования жировых запасов и тканевых белков (главным образом мышечных). Вследствие ускоренного распада жиров накапливаются кетоновые тела - конечные продукты метаболизма жиров. Поскольку в состав кетоновых тел входят кетокислоты, это приводит к закислению внутренней среды организма и развитию диабетического кетоацидоза. В отсутствие лечения кетоацидоз вызывает утомление, сонливость, тошноту, рвоту, состояние оглушения и кму и, наконец, смерть. Отдаленные последствия. Как только выяснилось значение инсулина и были получены первые препараты гормона, он начал использоваться в лечебных целях. Однако с увеличением продолжительности жизни больных диабетом стало ясно, что лечение инсулином не предотвращает более поздние дегенеративные осложнения, особенно преждевременное старение (перерождение, сужение и уплотнение) кровеносных сосудов. В первую очередь происходит уплотнение стенок крупных артерий, что может привести к гангрене конечностей и необходимости ампутации. Страдают также мелкие артерии, особенно глазные и почечные; результатом этих нарушений бывают слепота и развитие почечной недостаточности. Поражается и нервная система, что проявляется различными симптомами - от болезненного воспаления нервов (неврита) до нарушения функции нервов (например, утрачивается чувствительность стоп и голеней). Классификация. Поскольку сахарный диабет не представляет собой единого заболевания, возникла необходимость в разработке его международной классификации. Диабет I типа - инсулинозависимый диабет, при котором имеет место реальный дефицит инсулина. Этот тип диабета называют также "ювенильным", поскольку он чаще всего развивается у детей и подростков, хотя может встречаться в любом возрасте. Для него характерна тенденция к возникновению кетоацидоза. Диабет II типа, наиболее распространенная форма сахарного диабета, представляет собой инсулинонезависимый диабет. При этом типе имеется лишь относительная недостаточность инсулина, т.е. гормон продолжает секретироваться, но в недостаточном количестве или же недостаточной оказывается чувствительность клеток к нему. Другое название диабета II типа - "диабет взрослых" (поскольку он встречается преимущественно в зрелом возрасте). При этой форме заболевания кетоацидоз развивается редко. Известны и другие типы сахарного диабета, например диабет беременных, который может возникать как результат физиологического стресса при беременности. В возникновении диабета несомненно играют роль наследственные факторы, так как это заболевание обычно концентрируется в определенных семьях. Однако наследуется не сама болезнь, а лишь предрасположенность к ней. Диабет I типа у генетически предрасположенных людей может развиться после вирусной инфекции, а диабет II типа у людей с соответствующей генетической предрасположенностью - на фоне таких физиологических стрессов, как ожирение, инфекционная болезнь или хирургическая операция. В середине 1990-х годов была выяснена локализация генов предрасположенности к обоим типам диабета, но остается неясным, каким образом эти гены участвуют в развитии заболевания. Диагноз и лечение. Сахарный диабет выявляется либо при обычном анализе мочи или крови, либо при появлении характерных симптомов по мере прогрессирования болезни. Медицинский диагноз устанавливают при обнаружении патологически высокого уровня сахара в крови натощак и после приема раствора глюкозы (тест на толерантность к глюкозе). Лечение предусматривает диету и физические нагрузки, а также введение инсулина или веществ, повышающих эффективность собственного инсулина организма. До открытия инсулина, которое было сделано в 1921, диета являлась единственным методом лечения. Но и при использовании инсулина диета имеет важнейшее значение, так как нужно ограничить потребление больными углеводов и высококалорийной пищи. При диабете I типа инсулин необходим; в большинстве случаев диабета II типа он не требуется, т.к. уровень инсулина в крови достаточен, но снижено число его клеточных рецепторов. Показано, что избавление от лишнего веса, как и физические нагрузки, приводит к увеличению числа рецепторов на поверхности клеток. Поэтому в очень многих случаях развития диабета можно было бы избежать, предотвращая ожирение, и иногда достаточно лишь похудеть, чтобы избавиться от диабета II типа. Когда с помощью одной только диеты не удается в достаточной степени снизить уровень глюкозы в крови при диабете II типа, назначают внутрь препараты сульфонилмочевины, поскольку они обладают гипогликемическим действием (снижают содержание глюкозы в крови). Если и в этом случае уровень глюкозы в крови остается повышенным, прибегают к инъекциям инсулина (формы инсулина для приема внутрь не существует). Современные исследования. Регулярные инъекции инсулина не могут обеспечить того соответствия между уровнем гормона и колебаниями концентрации глюкозы в крови, которое имеет место у здоровых людей. В связи с этим предпринимаются различные попытки применения портативных насосов с открытой петлей обратной связи (искусственная поджелудочная железа) для лечения диабета путем автоматического впрыскивания нужного количества инсулина. Первые модели таких систем требовали предварительной их настройки самим больным (на основе многократного самостоятельного определения глюкозы в крови). См. также <<ГИПОГЛИКЕМИЯ>>; <<ИНСУЛИН>>. Делаются попытки пересадки бета-клеток, островков Лангерганса и даже целиком поджелудочной железы. В случаях удачной пересадки всей поджелудочной железы удавалось полностью нормализовать регуляцию уровня глюкозы в крови. См. также <<ПЕРЕСАДКА ОРГАНОВ>>. Показано, что в условиях хорошей компенсации углеводного обмена (поддержания нормального уровня глюкозы в крови) некоторые осложнения диабета позднее возникают и медленнее прогрессируют. Компенсация диабета обеспечивает больным долгую и полноценную жизнь.

Медицинская энциклопедия

I
Диабет сахарный (diabetes mellitus; синоним: сахарная болезнь, сахарное мочеизнурение)
эндокринное заболевание, обусловленное дефицитом гормона инсулина в организме или его низкой биологической активностью; характеризуется хроническим течением, нарушением всех видов обмена веществ, ангиопатией.
Инсулин образуется в ?-клетках островков поджелудочной железы (<<Поджелудочная железа>>) в виде предшественника — проинсулина, который практически не обладает гормональной активностью. Под действием специфического протеолитического фермента от проинсулина отщепляется так называемый С-пептид, в результате чего образуется молекула активного инсулина. Одним из наиболее ярких проявлений многочисленных эффектов <<Инсулин>>а является понижение в результате действия этого гормона содержания глюкозы в крови (гипогликемическое действие инсулина). Эффект инсулина реализуется путем взаимодействия гормона со специфическими инсулинсвязывающими циторецепторами, находящимися на поверхности клеток периферических тканей.
Сахарный диабет представляет собой самую распространенную эндокринную патологию. В развитии Д. с. существенную роль играют наследственная предрасположенность и неблагоприятное воздействие окружающей среды, однако характер наследственной предрасположенности и так называемые факторы риска различны при разных типах Д. с. Факторами риска развития Д. с. являются носительство определенных антигенов системы гистосовместимости HLA (В8, DR3, DR4), появление антител к ?-клеткам островков поджелудочной железы, частые вирусные инфекции, гиподинамия, ожирение, нерациональное или недостаточное питание, стрессы, генетически отягощенный по Д. с. анамнез.
Сахарный диабет — гетерогенное заболевание. По классификации, принятой ВОЗ (1985), выделяют клинические классы сахарного диабета и родственной ему нарушенной толерантности к глюкозе, а также особый класс высокого статистического риска развития сахарного диабета.
А. Клинические классы сахарного диабета.
I. Сахарный диабет (спонтанный, или эссенциальный):
1) инсулинзависимый;
2) инсулиннезависимый:
а) у лиц с нормальной массой тела;
б) у лиц с ожирением.
II. Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания.
III. Сахарный диабет, связанный с определенными состояниями и синдромами:
а) заболеваниями поджелудочной железы;
б) эндокринными заболеваниями;
в) состояниями, вызванными приемом лекарственных средств или воздействием на организм химических веществ;
г) некоторыми генетически обусловленными синдромами;
д) смешанными состояниями.
IV. Нарушенная толерантность к глюкозе:
а) у лиц с нормальной массой тела,
б) у лиц с ожирением;
в) связанная с определенными физиологическими и патологическими состояниями и синдромами.
V. Сахарный диабет беременных.
Б. Классы высокого статистического риска развития сахарного диабета.
Инсулинзависимый Д. с. или сахарный диабет I типа, связывают с аутоиммунным поражением инсулинобразующих клеток островков поджелудочной железы, приводящим к дистрофии этих клеток, сморщиванию самих островков и почти полному прекращению образования инсулина. При инсулинзависимом Д. с. содержание инсулина в крови резко снижено (вплоть до полного его отсутствия). Остаточная секреция инсулина (у больных, получающих инсулин, о ней можно судить по содержанию в крови С-пептида) при медленно прогрессирующем сахарном диабете I типа обычно сохраняется в течение 1 года или даже нескольких лет, но в конце концов образование инсулина ?-клетками островков поджелудочной железы прекращается. Отмечают выраженные нарушения обмена веществ. Глюкоза не попадает в клетки, накапливается в крови (что приводит к гипергликемии), выводится с мочой (глюкозурия), недостаток инсулина стимулирует образование глюкозы из аминокислот в печени. Снижение утилизации глюкозы клетками в условиях дефицита инсулина вызывает развитие тяжелого энергетического голода и активизацию секреции всех контринсулярных гормонов, обеспечивающих гомеоста, глюкозы в организме (глюкагона, глюкокортикоидов, АКТГ, гормона роста, катехоламинов). Повышенный выброс в кровь этих гормонов активизирует процессы глюконеогенеза, гликолиза, гликогенолиза, липолиза и протеолиза (в организме усиливается не только распад белков, но и нарушается их синтез). Повышенный распад жиров приводит к увеличению их содержания в крови — липемии (<<Липемия>>); избыточные количества жирных кислот (<<Жирные кислоты>>), образовавшиеся при распаде жиров, попадают в печень и участвуют в образовании кетоновых тел (<<Кетоновые тела>>), которые, поступая в кровь, вызывают закисление внутренней среды организма — кетоацидоз (см. <<Ацидоз>>).
Инсулинзависимый Д. с. как правило, развивается у лиц молодого возраста и детей, имеющих генетическую предрасположенность к сахарному диабету именно данного типа, что подтверждается обнаружением у них определенных антигенов системы HLA.
Различают аутоиммунную и вирусиндуцированную формы инсулинзависимого Д. с. Для аутоиммунной формы наиболее типичны наличие антигенов DR3 и DR4 гистосовместимости системы HLA в сочетании с антигенами В8, В15, В18. Факторами риска в отношении вирусиндуцированной формы служат вирусные инфекции (например, краснуха, вирусный гепатит, эпидемический паротит). Сахарный диабет I типа могут вызвать также интоксикации некоторыми химическими веществами и бактериальными токсинами.
По характеру начала заболевания (быстроте наступления выраженной инсулиновой недостаточности и др.) выделяют также медленно прогрессирующую форму инсулинзависимого Д. с.
Инсулиннезависимый Д. с., или сахарный диабет II типа, связывают с понижением чувствительности специфических циторецепторов тканей к инсулину или с понижением чувствительности ?-клеток островков поджелудочной железы к глюкозному стимулу. У части больных сахарный диабет II типа может развиться из-за поступления в кровоток неактивного гормона в результате полного отсутствия или понижения активности фермента, катализирующего так называемый ограниченный протеолиз проинсулина, т.е. отщепление от его молекулы С-пептида. Не связанный циторецептором инсулин не может проявить своего действия, и глюкоза не утилизируется клеткой. Однако инсулинобразующие клетки и сама ткань островков поджелудочной железы при инсулиннезависимом Д. с. не изменены, секреция инсулина в ответ на глюкозный стимул, хотя нередко и замедленная, суммарно не меняется, и содержание гормона в крови обычно соответствует верхней границе нормы (иногда оно бывает чуть ниже или выше нормы). Отмечают также гипергликемию и глюкозурию, но высокую концентрацию кетоновых тел в крови наблюдают редко.
Инсулиннезависимым Д. с. чаще болеют лица старше 50 лет (особенно женщины). Наследственная предрасположенность играет большую роль, чем при Д. с. инсулинзависимого типа. Для больных сахарным диабетом II типа характерна избыточная масса тела: более 70% больных страдают <<Ожирение>>м. Основными факторами, приводящими к развитию инсулиннезависимого Д. с. у людей с наследственной предрасположенностью к сахарному диабету, являются гиподинамия, переедание и связанное с ними ожирение. Переедание, особенно злоупотребление углеводистой пищей, приводит к гипергликемии и гиперинсулинемии, вследствие чего уменьшается не только способность специфических циторецепторов взаимодействовать с инсулином, но и количество циторецепторов для инсулина в периферических тканях, что также вызывает снижение биологического эффекта инсулина и усиление гипергликемии. Поддержанию гиперинсулинемии (а, следовательно, инсулинрезистентности) при сахарном диабете II типа способствует изменение секреции некоторых гастроинтестинальных гормонов (<<Гастроинтестинальные гормоны>>). Факторами риска в отношении инсулиннезависимого Д. с. являются также артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, частые стрессовые ситуации.
Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания, ранее был известен как тропический или панкреатический диабет. Этот тип Д. с. наблюдается чаще у лиц молодого возраста, живущих в тропических странах и получающих в течение многих лет недостаточное питание. Он имеет две формы — так называемый фиброкалькулезный панкреатический диабет и панкреатический диабет, связанный с белковой недостаточностью. Фиброкалькулезный панкреатический Д. с. характеризуется образованием в главном протоке поджелудочной железы и его ответвлениях камней и обширным фиброзом ткани поджелудочной железы, сопровождающейся гипергликемией. Заболевание развивается в детском и юношеском возрасте, чаще у лиц мужского пола, отличающихся выраженной худобой. Особенностью данной формы Д. с. является отсутствие кетоацидоза, что объясняется остаточной секрецией собственного эндогенного инсулина, несмотря на обширность поражения ткани поджелудочной железы. Панкреатический Д. с., связанный с белковой недостаточностью, обычно наблюдается у длительно голодающих лиц в возрасте между 15 и 25 годами. Кальциноз и фиброз ткани поджелудочной железы при этом отсутствуют. Заболевание характеризуется сохранением остаточной секреции инсулина, относительной инсулинрезистентностью и отсутствием кетоацидоза.
Помимо описанных типов выделяют Д. с., связанный с определенными состояниями и синдромами. Так, Д. с. может развиться при Иценко — Кушинга болезни (<<Иценко — Кушинга болезнь>>), хромаффиноме (<<Хромаффинома>>), зобе диффузном токсическом (<<Зоб диффузный токсический>>) и другой эндокринной патологии. Вызвать Д. с. может длительный и бесконтрольный прием больших доз препаратов кортикостероидных гормонов (<<Кортикостероидные гормоны>>), гормональных противозачаточных средств (см. <<Контрацепция>>), мочегонных средств (<<Мочегонные средства>>). К сахарному диабету могут привести <<Панкреатит>> и некоторые заболевания поджелудочной железы, а также ряд наследственных болезней (<<Наследственные болезни>>). Нарушенная толерантность к глюкозе не сопровождается клиническими проявлениями Д. с. Однако установлено, что Д. с. развивается у 9—10% лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе. При таком нарушении углеводного обмена концентрация глюкозы в крови натощак соответствует норме, однако проба на толерантность к глюкозе выявляет чрезмерное (по сравнению с нормой) повышение ее концентрации в крови через 1—2 ч после нагрузки глюкозой.
Пробу с нагрузкой глюкозой проводят натощак. У испытуемого берут кровь на сахар, после чего дают выпить стакан воды, в которой растворено 75 г глюкозы; через 30 мин, 1 ч и 2ч в крови определяют содержание глюкозы.
В особую форму Д. с. выделяют также диабет, возникающий у женщин во время беременности. Если по завершении беременности биохимические и клинические признаки диабета сохраняются, необходимо провести полное обследование с целью уточнения диагноза, определения типа Д. с. и разработки тактики лечения.
В отдельный клинический класс выделена группа лиц высокого статистического риска развития Д. с. К ним относят женщин, у которых в период беременности отмечалось нарушение толерантности к глюкозе, женщин, родивших ребенка с массой тела при рождении превышающей 4500 г, лиц, у которых оба родителя страдают Д. с., однояйцовых близнецов больных сахарным диабетом, а также лиц, у которых в период острого заболевания нарушалась толерантность к глюкозе.
Клиническая картина. Проявления Д. с. определяются степенью недостаточности инсулина. Характерными симптомами заболевания являются жажда, сухость во рту, снижение массы тела (или ожирение), слабость, повышенное выделение мочи (полиурия), сухость слизистых оболочек и кожи. Количество мочи, выделенной за сутки больным Д. с., может достигать 6 л и более. Наблюдается значительное снижение работоспособности. При Д. с. у больных отмечают медленное заживление ран, склонность к гнойничковым и грибковым заболеваниям кожи. Возникают такие поражения, как <<Некробиоз липоидный>>, ксантоматоз и др. Часто наблюдаются <<Гингивит>> и <<Пародонтит>>. Развивается мышечная атрофия, связанная с диабетической полиневропатией и расстройством кровообращения. Обменные нарушения могут способствовать возникновению остеопороза и остеолиза (см. <<Кость>>). При длительном течении Д. с. возможны нарушения половой функции: импотенция у мужчин и нарушения менструального цикла у женщин.
Поражение крупных кровеносных сосудов (диабетическая макроангиопатия) при декомпенсированном Д. с. выражается в прогрессирующем <<Атеросклероз>>е крупных артерий, хронической ишемической болезни сердца (<<Ишемическая болезнь сердца>>), облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей (см. <<Облитерирующие поражения сосудов конечностей>>), атеросклерозе сосудов головного мозга и др. Особенно часто нарушается кровообращение нижних конечностей, одним из первых симптомов этого является перемежающаяся хромота (см. <<Менкеберга склероз>>). Наиболее тяжелым проявлением атеросклероза артерий нижних конечностей при Д. с. бывает гангрена (см. <<Стопа диабетическая>>). Важную роль в развитии сосудистых изменений при Д. с. играют низкая способность диабета к компенсации, избыточное образование в условиях гипергликемии гликозилированных белков, в т.ч. белков базальных мембран, что приводит к увеличению проницаемости этих мембран. Специфические изменения мелких сосудов при Д. с. проявляются диабетической микроангиопатией (см. <<Диабетическая ангиопатия>>), которая лежит в основе диабетической <<Ретинопатии>>, ведущей к снижению остроты зрения, иногда до полной слепоты, и микроангионефропатией, приводящей к почечной недостаточности (<<Почечная недостаточность>>). У больных Д. с. чаще, чем обычно, наблюдается <<Катаракта>>, нередко возникает <<Глаукома>>. Поражение ц.н.с. и вегетативной нервной системы обусловливает развитие энцефалопатии, периферической и висцеральной полиневропатии, проявляющихся головной болью, нарушениями сна, ухудшением памяти, снижением критики, расстройствами чувствительности, судорогами, нарушениями моторики кишечника. Диабетическая энцефалопатия наиболее выражена у лиц, страдающих Д. с. с детства. Одной из причин диабетической микро- и полиневропатии является синдром хронической передозировки инсулина, часто развивающийся на фоне неправильного применения препаратов инсулина пролонгированного действия.
Прогрессирующее поражение сосудов почек при Д. с. ведет к развитию диабетического гломерулосклероза (поражение клубочков и капилляров клубочков почек) вплоть до почечной недостаточности с отеками и уремией. Часто наблюдаются воспалительные процессы в мочевых путях. Иногда при Д. с. отмечают <<Некроз почечных сосочков>> — редкую почечную патологию с клинической картиной тяжелого сепсиса, гематурией, сильными болями типа почечной колики, нарастанием концентрации остаточного азота.
При сахарном диабете II типа диабетический гломерулосклероз и диабетическая ангиоретинопатия, как правило, развиваются значительно позже, а среди сосудистых поражений преобладают атеросклеротические изменения крупных сосудов (диабетическая макроангиопатия), часто являющиеся причиной инфаркта миокарда и инсультов. Микро- и макроангиопатии возникают вследствие не только низкой способности Д. с. к компенсации, но и определенной наследственной предрасположенности, поэтому до сих пор вопрос о том, относить ли микро- и макроангиопатии к осложнениям или проявлениям Д. с., не решен.
В СССР принято выделять три степени тяжести Д. с. (легкую, среднюю и тяжелую) в зависимости от выраженности и объема проявлений заболевания, наличия осложнений, а также вида терапии, с помощью которой достигается компенсация. В настоящее время критерии такого деления пересматриваются.
Неадекватное лечение, физическое и психическое перенапряжение, инфекционные болезни могут быстро ухудшить течение Д. с., привести к декомпенсации болезни и тяжелым осложнениям, требующим оказания неотложной помощи. К таким осложнениям относят кетоацидоз и кетоацидотическую диабетическую кому, развитие которых наиболее типично для неадекватно леченного или нелеченного сахарного диабета I типа. При Д. с наблюдаются также гипогликемическая, гиперосмолярная и лактацидотическая комы, возникновение которых связывают не только с Д. с., но и с видом его лечения и сопутствующими заболеваниями.
Диагноз Д. с. при наличии гипергликемии натощак, глюкозурии и соответствующих клинических симптомов не вызывает затруднений.
В норме содержание глюкозы (сахара) в крови натощак, определенное по методу Хагедорна — Йенсена (феррицианидному методу), составляет 4,44—6,7 ммоль/л, или 80—120 мг/100 мл (колебания в течение дня 4,44—8,88 ммоль/л, или 80—160 мг/100 мл), а по глюкозооксидазному и толуидиновому методам — 3,35—5,55 ммоль/л, или 60—100 мг/100 мл (колебания в течение дня от 3,35 до 7, 8 ммоль/л, или от 60 до 140 мг/100 мл). Последние два метода являются более специфичными по отношению к глюкозе.
Диагноз Д. с. устанавливают на основании самое меньшее двукратного определения концентрации глюкозы в крови натощак при повышении абсолютного показателя величины 6,7 ммоль/л (по глюкозооксидазному методу) или двукратно установленного превышения показателя концентрации глюкозы в крови 11,1 ммоль/л в произвольно выбранное время.
На практике часто встречаются ситуации, когда для диагностики сахарного диабета необходимо провести пробу с нагрузкой глюкозой (с помощью этой пробы диагностируют также нарушенную толерантность к глюкозе). Диагноз Д. с. устанавливают на основании следующих показателей этой пробы (концентрация глюкозы в крови дается в миллимолях на 1 л (и в миллиграммах на 100 мл соответственно); глюкоза определяется глюкозооксидазным методом): натощак — более 6,7 (более 120), через 2 ч после нагрузки глюкозой — более 11,1 (более 200) Обычно такие цифры совпадают с первыми клиническими проявлениями сахарного диабета.
Диагноз нарушенной толерантности к глюкозе ставят на основании следующих показателей пробы с нагрузкой глюкозой: натощак — 6,7 или менее (120 или менее), через 2 ч после нагрузки — 7,8—11,1 (140—200). Необходимо помнить, что эти показатели на 20% ниже тех цифр, которые получают при определении сахара в крови все еще распространенным методом Хагедорна — Йенсена.
Лечение Д. с. направлено на устранение нарушений обмена веществ, вызванных недостаточностью инсулина, и на предупреждение или устранение поражений кровеносных сосудов. Все больные Д. с. должны соблюдать установленную диету, качественный и количественный состав которой зависит от типа Д. с., и точно дозировать физические нагрузки. Максимум физической активности должен приходиться на время наибольшей концентрации глюкозы в крови (через 1 ч после еды). Примерно для 20% больных инсулиннезависимым Д. с. диета является единственным и вполне достаточным для достижения компенсации методом лечения; при ожирении лечебное питание должно быть направлено на устранение избыточной массы тела. После нормализации или уменьшения веса тела (<<Вес тела>>) у таких больных снижается, а иногда и полностью отпадает необходимость применения сахаропонижающих препаратов. Однако необоснованное назначение низкокалорийной диеты больным сахарным диабетом I типа может явиться одной из причин развития у них гипогликемических состояний и энцефалопатий.
Соотношение белков, жиров и углеводов в рационе больного должно быть физиологичным. Необходимо, чтобы относительное содержание белков составляло 16—20%, углеводов — 50—60%, жиров — 24—30%. Рацион рассчитывают, исходя из так называемой идеальной, или оптимальной, массы тела. Каждый больной Д. с. должен строго соблюдать индивидуальную диету, составленную с учетом массы тела, роста и характера работы, выполняемой больным, а также типа Д. с.
Больным Д. с. показан режим дробного питания (прием пищи 5—6 раз в день). Фактическая пищевая ценность дневного рациона по возможности не должна отклоняться от рекомендуемой суточной калорийности, что предотвращает резкие колебания концентрации глюкозы в крови. Необходимо, однако, учитывать объем энергозатрат, который различен в разные дни. Больным Д. с. запрещаются сахар, другие сладости и пряности. Фрукты, богатые легкоусвояемыми углеводами (виноград, хурма, инжир, дыни), можно включать в рацион в ограниченных количествах при строгом контроле концентрации глюкозы в крови. Заменители сахара (сорбит, ксилит, аспартам, сластилин и др.) при неосложненном Д. с. можно употреблять в неограниченном количестве. В зависимости от типа Д. с. и массы тела больного потребление хлеба составляет от 100 до 400 г в сутки, мучных изделий — до 60—90 г в сутки. Картофель ограничивают до 200—300 г в сутки, животные жиры (сливочное масло, сало, свиной жир) до 30—40 г, однако их рекомендуют заменять растительными маслами или маргаринами. Овощи (белокочанная капуста, огурцы, салат, помидоры, кабачки) практически не ограничиваются.
Таблица 1.
Примерный однодневный набор продуктов (в граммах) для больных сахарным диабетом в зависимости от массы тела и дневной энергозатраты

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Наименование продуктов             | При ожирении                        | При нормальной массе   |
|                                                    |                                              | тела                               |
|                                                    |---------------------------------------------------------------------------------------|
|                                                    | Дневная энергозатрата в ккал                                        |
|                                                    |-------------------------------------------------------------------------------------- |
|                                                    | 1700               | 2000—2100    | 2400—2500    | 3000—    |
|                                                    |                       |                       |                       | 3100       |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Хлеб ржаной                                | 100                | 75                  | 150                | 250         |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Хлеб пшеничный                          | нет                 | 75                  | 150                | 150         |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Мясо (рыба)                                 | 300*—216**    | 200*—144**    | 200*—144**    | 300*—    |
|                                                    |                       |                       |                       | 216**      |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Творог                                         | 100                | 100                | 100                | 100         |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Сыр                                             | 25                  | 25                  | 25                  | 25          |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Молоко (кефир и др.)                   | 500                | 500                | 500                | 600         |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Яйцо                                            | 50*—45**        | 50*—45**        | 50*—45**        | 50*—      |
|                                                    |                       |                       |                       | 45**        |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Мука пшеничная                          | 10                  | 10                  | 10                  | 10          |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Крупа, макаронные изделия         | нет                 | 50                  | 50                  | 100         |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Картофель                                   | 100*—72**      | 300*—216**    | 300*—216**    | 400*—    |
|                                                    |                       |                       |                       | 288**      |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Овощи (кроме картофеля)            | 650*—520**    | 650*—520**    | 650*—520**    | 650*—    |
|                                                    |                       |                       |                       | 520**      |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Фрукты (кроме винограда)            | 250*—220**    | 250*—220**    | 250*—220**    | 250*—    |
|                                                    |                       |                       |                       | 220**      |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Сухофрукты                                | 20                  | 20                  | 20                  | 20          |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Жиры (растительное масло и       | 15                  | 20                  | 20                  | 25          |
| сливочное масло)                        |                       |                       |                       |               |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Чай                                              | 1                    | 1                    | 1                    | 1            |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Кофе                                           | 3                    | 3                    | 3                    | 3            |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Соль                                            | 5                    | 11                  | 11                  | 11          |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

*вес продуктов, не освобожденных от несъедобной части, — брутто (так называемый рыночный вес); **вес съедобной части продукта — нетто (например, картофеля без кожуры, мяса без костей и сухожилий).
Употребление свеклы, моркови, несладких фруктов не должно превышать 300—400 г в сутки. Нежирные сорта мяса, рыбы следует включать в дневной рацион в количестве не более 200 г, молоко и молочные продукты — не более 500 г, творог — 150 г, яйца — 1—11/2 яйца в день. Необходимо умеренное (до 4 г) ограничение поваренной соли.
Примерный однодневный набор продуктов для больных Д. с. и его химический состав приводятся в таблицах 1 и 2. Необоснованны рекомендации по предварительному длительному вымачиванию картофеля, включению в рацион больших количеств гречневой крупы, отказу от сладких сортов яблок.
Дневной рацион больных Д. с. должен содержать достаточное количество витаминов (<<Витамины>>), в частности витаминов А, С, витаминов группы В. При составлении диеты необходимо учитывать состояние больного, наличие сопутствующих заболеваний. При кетоацидозе в рационе больного уменьшают количество жира. Не менее важным является характер кулинарной обработки продуктов, которая также проводится с учетом сопутствующих заболеваний, например холецистита, гастрита, язвенной болезни.
Диета детей, больных Д. с., должна быть максимально приближена к физиологической. В физиологически обоснованном рационе соотношение между белками, жирами и углеводами составляет 1:1:4. Очень важно, чтобы содержание белков в диете находилось в пределах возрастной нормы. До 25—50% общего количества жиров в дневном рационе ребенка должны составлять жиры растительного происхождения (подсолнечное, оливковое и другие растительные масла) в виде приправ к салатам из овощей и фруктов. Углеводы ограничиваются за счет частичного или полного исключения из рациона сахара и кондитерских изделий. Контролируется количество хлеба, крупы, картофеля. Можно давать детям несладкие яблоки и груши, сливы, смородину, крыжовник, цитрусовые, арбузы. В диету обязательно включают продукты, способствующие снижению содержания в крови <<Холестерин>>а и других метаболитов жирового обмена, — нежирный творог, овсяную кашу, нежирные сорта рыбы и мяса. В период декомпенсации Д. с. (развитие кетоацидоза, ухудшение самочувствия, увеличение печени, гипергликемия) содержание жира в диете уменьшают на 30% (животные жиры исключаются полностью). Одновременно назначают мед по 1 чайной ложке 3 раза в день. Необходимо щелочное питье (растворы гидрокарбоната натрия, щелочные минеральные воды).
Таблица 2.
Химический состав (в граммах) однодневного набора продуктов для больных сахарным диабетом с учетом массы тела и дневной энергозатраты

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Пищевые вещества и сахарная | При ожирении                         | При нормальной массе     |
| ценность                                   |                                               | тела                                 |
|                                                 |------------------------------------------------------------------------------------------|
|                                                 | Дневная энергозатрата в ккал                                           |
|                                                 |------------------------------------------------------------------------------------------|
|                                                 | 1700               | 2000—2100     | 2400—2500     | 3000—     |
|                                                 |                       |                        |                        | 3100        |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Белки                                       | 104                | 104                 | 116                 | 140          |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Жиры                                        | 78                  | 76                   | 80                   | 88           |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Углеводы                                  | 165                | 250                 | 350                 | 450          |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Сахарная ценность (углеводы   | 210                | 310                 | 410                 | 520          |
| + 1/2 количества белков)            |                       |                        |                        |                |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Опыт показывает, что наиболее часто к утяжелению состояния приводит несоблюдение больным диеты, поэтому важнейшей задачей является контроль за правильным питанием больного Д. с. Подобный контроль упрощается при использовании счетчиков рационального питания, например счетчика «Рацион». Этим счетчиком может пользоваться и сам больной.
Лечение инсулином проводится при инсулинзависимом сахарном диабете. При инсулиннезависимом Д. с. показаниями к назначению инсулина являются отсутствие эффекта от применения сахаропонижающих лекарственных средств, печеночная и почечная недостаточность. Инсулинотерапия необходима беременным женщинам с Д. с. или нарушенной толерантностью к глюкозе.
Инсулинотерапию проводят под контролем содержания глюкозы в крови и моче. Препараты инсулина по характеру и продолжительности действия делят на три основные группы: препараты короткого, промежуточного и продленного (пролонгированного) действия (см. <<Противодиабетические препараты>>). Предпочтение отдают высокоочищенным (монокомпонентным, или монопиковым) инсулинам, близким по аминокислотному составу к инсулину человека и полученным из поджелудочной железы свиней или идентичным инсулину человека и полученным методами генетической инженерии (<<Генетическая инженерия>>).
Оптимальные принципы инсулинотерапии сводятся к так называемой концепции базис-болюс: введение минимальных доз пролонгированных препаратов инсулина или препаратов инсулина промежуточного по длительности действия, лучше в виде двух инъекций (2/3 дозы утром, 1/3 — вечером), плюс дополнительные введения 6—10 ЕД препарата инсулина короткого действия перед каждым приемом пищи. Указанная схема позволяет добиться удовлетворительных показателей концентрации глюкозы в крови и предотвратить развитие осложнений. Ориентировочно в начале инсулинотерапии суммарная доза инсулина не должна превышать 0,4 ЕД в сутки на 1 кг массы тела. Следует предусмотреть высокую вероятность развития так называемого медового месяца — кратковременной ремиссии Д. с., наступающей спустя несколько месяцев после назначения инсулина. В период «медового месяца» проявляется остаточная секреция инсулина поджелудочной железой, поэтому доза вводимого инсулина должна быть сведена к минимуму, вплоть до временной отмены.
В течение заболевания потребность организма в экзогенном инсулине меняется от 0,3—0,5 ЕД в сутки на 1 кг идеальной массы тела (в 1-й год болезни) до 0,7—0,8 ЕД в сутки на 1 кг массы тела. При развитии кетоацидоза необходимая доза инсулина, как правило, возрастает и составляет 1 ЕД в сутки на 1 кг фактической массы тела. Контроль за адекватностью дозы инсулина осуществляется по самочувствию больного в интервалах между инъекциями, концентрации глюкозы в крови, степени глюкозурии, ее наличию или отсутствию. Обязательным условием адекватной инсулинотерапии является ее корреляция с режимом питания; изменение количества углеводов в пище во время завтрака, обеда и ужина в зависимости от режима работы больного и подбор соответствующей дозы инсулина. Для работающих больных, не имеющих возможности вводить инсулин перед обедом, можно рекомендовать распределять углеводистую пищу так, чтобы на завтрак и ужин приходилось их максимальное количество (по 30%), а в остальные приемы пищи — по 10%. В таких случаях может оказаться достаточным двукратное введение инсулина (короткого и пролонгированного действия). Оптимальная концентрация глюкозы в крови через 2 ч после еды на фоне адекватной инсулинотерапии должна превышать 3,35 ммоль/л и быть ниже 11,1 ммоль/л.
Использование одноразовых шприцев и автоматических устройств типа шприцев-ручек облегчает своевременное введение точно отмеренных доз инсулина и помогает больному вести активный образ жизни.
К наиболее частым осложнениям инсулинотерапии относится развитие гипогликемических состояний в период максимального действия инсулина в тех случаях, когда больной не соблюдает диеты, или при повышенных физических нагрузках. Одним из осложнений инсулинотерапии является возникновение аллергических реакций на инсулин, которые могут быть местными (гиперемия, боль и отек в местах введения инсулина) и общими, характеризующимися разной степенью тяжести, вплоть до анафилактического шока (<<Анафилактический шок>>). Постинъекционные липодистрофии (<<Липодистрофия>>) проявляются образованием «провалов» или «ям» (липоатрофии) или участков липогипертрофии в местах инъекций инсулина, что требует специального лечения.
Лечение больных инсулиннезависимым Д. с. в основном заключается в строгом соблюдении диеты и нормализации веса тела при ожирении. В тех случаях, когда компенсация Д. с. не достигается диетой, применяют внутрь сахаропонижающие лекарственные средства. К ним относятся производные сульфонилмочевины, стимулирующие секрецию инсулина ?-клетками островков поджелудочной железы, повышающие способность циторецепторов связывать инсулин и способствующие утилизации глюкозы тканями, а также бигуаниды, уменьшающие всасывание глюкозы в кишечнике. Наиболее широко применяют производные сульфонилмочевины — букарбан, хлорпропамид, глибенкламид (манинил) и др. Хотя механизм их действия сходен, сахаропонижающий эффект глибенкламида и других препаратов сульфонилмочевины так называемой второй генерации во много раз выше. Использование препаратов требует постоянного контроля концентрации глюкозы в крови, поскольку они могут вызывать тяжелые гипогликемические состояния (см. <<Гипогликемический синдром>>), вплоть до гипогликемической комы. Бигуаниды назначают реже, они могут обусловливать повышение содержания молочной кислоты в крови и приводить к тяжелому осложнению — лактат-ацидозу у больных старше 60 лет, с недостаточностью кровообращения, анемиями, дыхательной недостаточностью, почечной и печеночной недостаточностью, а также при хронических инфекциях, т.е. во всех тех случаях, когда может возникнуть дефицит в снабжении тканей кислородом.
При диабетической ангиопатии используют ангиопротекторы (продектин, трентал), анти-агреганты (например, ацетилсалициловую кислоту), витамины, физиотерапевтические методы. Лечение эффективно только на фоне достигнутого стабильного содержания глюкозы в крови.
Чрезвычайно важным является обучение больного Д. с. основным необходимым приемам контроля за своим состоянием. Члены семьи больного должны быть информированы о природе этого заболевания, чтобы в случае необходимости (развитие коматозного или прекоматозного состояния) помочь больному. Для обучения больных Д. с. приемам самоконтроля существуют различные пособия.
Прогноз при правильно организованном лечении и наблюдении за больным Д. с. благоприятный для жизни. При наличии сосудистых поражений почек и глаз прогноз неблагоприятный для трудовой деятельности и серьезный для жизни.
При неадекватном лечении Д. с. развитие диабетического гломерулосклероза отмечают через 5—10 лет после начала болезни, через 15—20 лет больные могут погибнуть от нарастающей почечной недостаточности.
Профилактика Д. с. является одной из важнейших медико-социальных проблем. Все больные сахарным диабетом находятся под постоянным диспансерным наблюдением эндокринолога и регулярно консультируются у офтальмолога и невропатолога. Первичная профилактика — предупреждение заболевания — должна базироваться прежде всего на здоровом образе жизни. С этой целью необходимо проводить постоянную работу по разъяснению населению основ рационального питания, предупреждению ожирения, пропагандировать активный образ жизни (умеренные физические нагрузки, занятия физкультурой, спортом). Вторичная профилактика заключается в предупреждении развития Д. с. у лиц с высокой степенью риска развития этого заболевания, например у страдающих ожирением. Третичная профилактика Д. с. включает меры по борьбе с утяжелением течения болезни и ее клинических проявлений. Наблюдение за больными Д. с. с целью предупреждения утяжеления болезни должно быть более тщательным при острых респираторных заболеваниях, ангине, гриппе и др. (определение концентрации глюкозы в крови и моче в этот период следуем проводить ежедневно, необходимо также определять содержание ацетона в моче). Вопрос о деторождении у женщин, больных Д. с., решается в каждом случае индивидуально в зависимости от тяжести диабета, наличия осложнений, состояния здоровья мужа и др.
Коматозные состояния при сахарном диабете. Кетоацидотическая диабетическая кома возникает при острой недостаточности инсулина и связанном с ней резком снижении использования организмом глюкозы, усилении образования кетоновых тел и накоплении их в крови. Концентрация глюкозы в крови повышается до 27,8—38,9 ммоль/л (500—700 мг/100 мл) и более (определение содержания глюкозы производится глюкозооксидазным методом). Обнаруживается выраженная глюкозурия; выделение больших количеств жидкости приводит к обезвоживанию организма (<<Обезвоживание организма>>), с мочой из организма выводится много ионов натрия, калия, фосфора и других минеральных веществ, что ведет к нарушению баланса электролитов и минерального обмена в целом. Наблюдается сдвиг кислотно-щелочного равновесия (<<Кислотно-щелочное равновесие>>) в кислую сторону (ацидоз). Клиническая картина развития кетоацидотической диабетической комы характеризуется постепенным нарастанием симптомов (в течение 2—4 дней), появлением общей слабости, вялости, исчезновением аппетита, возникновением сильной жажды, полиурией, головной болью, тошнотой, нередко рвотой. Если не принять необходимых мер, эти явления нарастают, больные становятся апатичными, в выдыхаемом воздухе ощущается сильный запах ацетона, кожа и видимые слизистые оболочки становятся сухими, язык покрывается серовато-белым налетом, пульс учащается, АД начинает снижаться. При прогрессировании патологического процесса больные впадают в сопорозное состояние (не реагируют на словесные обращения, сохраняются лишь реакции на болевые раздражители). При нарастании комы полностью исчезают сознание и реакция на любые раздражители. Признаки кетоацидотической диабетической комы и гипогликемической комы приведены в таблице 3.
Гипогликемическая кома чаще всего обусловлена нарушением режима питания, усиленной физической нагрузкой или передозировкой инсулина. Быстрое снижение концентрации глюкозы в крови клинически выражается так называемым гипогликемическим синдромом: появлением профузного пота, чувства голода, беспокойства, раздражительности, немотивированного поведения, судорог, а также дрожанием конечностей, возможной потерей сознания. Обычно клиническая картина гипогликемии развивается при снижении концентрации глюкозы в крови ниже 3,35 ммоль/л (ниже 60 мг/100 мл).
Гиперосмолярная кома встречается сравнительно редко. Она развивается обычно у больных Д. с., возраст которых превышает 50 лет. Гиперосмолярная кома отличается отсутствием кетоацидоза, более высоким содержанием глюкозы в крови по сравнению с кетоацидотической диабетической комой (выше 44,5 ммоль/л, или 800 мг/100 мл), более выраженной сухостью кожи и видимых слизистых оболочек. Характерны неврологические нарушения в виде эпилептиформных припадков, парезов конечностей. Основными причинами гиперосмолярной комы являются повышение концентрации электролитов в крови в связи с обезвоживанием организма, гипергликемия и повышение осмолярной концентрации плазмы крови. Гиперосмолярная кома развивается не только при Д. с., но и при других заболеваниях, сопровождающихся обезвоживанием организма, а также после длительного и бесконтрольного приема мочегонных средств, глюкокортикоидов и др.
Таблица 3.
Основные дифференциально-диагностические признаки кетоацидотической диабетической комы и гипогликемической комы

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Диагностические признаки        | Кетоацидотическая                | Гипогликемическая кома  |
|                                                 | диабетическая кома               |                                         |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Характер развития                    | Начало постепенное (в           | Начало внезапное или с   |
| коматозного состояния             | течение нескольких часов      | непродолжительным         |
|                                                 | или дней)                               | периодом так                   |
|                                                 |                                              | называемых                     |
|                                                 |                                              | предвестников: слабость  |
|                                                 |                                              | и ощущение голода,         |
|                                                 |                                              | дрожание конечностей,    |
|                                                 |                                              | потливость                       |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Состояние кожи                        | Сухая                                    | Влажная                           |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Тонус глазных яблок                 | Снижен                                  | В норме                           |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Запах ацетона изо рта              | Сильный                                | Отсутствует                     |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Характер дыхания                    | Шумное, редкое, судорожно  | Не изменено                     |
|                                                 | глубокое (дыхание                 |                                         |
|                                                 | Куссмауля)                            |                                         |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Артериальное давление            | Понижено                              | Не изменено или              |
|                                                 |                                              | повышено                         |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Сухожильные рефлексы           | Снижены                                | В норме                           |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Концентрация глюкозы в крови  | Резко повышена                    | Ниже 3,35 ммоль/л (60 мг |
|                                                 |                                              | /100 мл)                            |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Концентрация кетоновых тел в  | Повышена                              | В норме                           |
| крови                                        |                                              |                                         |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Наличие ацетона в моче           | Определяется                        | Не определяется              |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Количество лейкоцитов в          | Повышено                              | В норме                           |
| крови                                        |                                              |                                         |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Эффект от лечения                  | Постепенный, по мере           | Быстрый, сразу после      |
|                                                 | устранения обезвоживания    | введения глюкозы            |
|                                                 | организма, гипергликемии и   | внутривенно или приема   |
|                                                 | кетоацидоза                           | сладкого внутрь               |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Лактацидотическая кома у больных Д. с. обусловлена накоплением в крови молочной кислоты. Чаше она возникает у больных старше 50 лет на фоне сердечно-сосудистой, печеночной и почечной недостаточности, пониженного снабжения тканей кислородом, что приводит к накоплению избыточных количеств молочной кислоты. Основной причиной развития лактацидотической комы является резкий сдвиг кислотно-щелочного равновесия в кислую сторону; обезвоживания при этом, как правило, не наблюдается. Ацидоз вызывает нарушение микроциркуляции, развитие сосудистого коллапса. Клинически лактацидотическая кома проявляется помрачением сознания (от сонливости до полной потери сознания), нарушением дыхания и появлением дыхания Куссмауля, снижением АД, выделением мочи в очень малом количестве (олигурия) или полным ее отсутствием (анурия). Запах ацетона изо рта у больных обычно отсутствует, ацетон в моче не определяется. Концентрация глюкозы в крови соответствует норме или слегка повышена. Лактацидотическая кома чаще наблюдается у больных Д. с., получающих сахаропонижающие препараты из группы бигуанидов (фенформин, буформин).
Лечение коматозных состояний, развивающихся при сахарном диабете. Прежде всего необходимо срочно установить характер и причины возникновения комы. При развитии кетоацидотической диабетической комы требуется немедленная госпитализация. Если первую медпомощь оказывают фельдшер или медсестра и есть твердая уверенность, что развилась именно кетоацидотическая кома, больному следует ввести внутримышечно 6—8 ЕД инсулина (должен использоваться препарат инсулина только короткого действия); наладить непрерывное капельное вливание изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 1 л в час; организовать доставку больного в стационар. Используют в основном режим введения малых доз инсулина, который обеспечивает медленное и плавное снижение концентрации глюкозы в крови. Для выведения больного из комы инсулин вводят внутримышечно или внутривенно; при внутримышечном введении первоначальная доза инсулина составляет 16—20 ЕД, а затем 6—8 ЕД каждый час, при внутривенном введении вначале струйно вводят 10 ЕД инсулина, а затем налаживают капельное введение со скоростью 4—6 ЕД каждый час. Режим введения больших доз инсулина при кетоацидотической коме практически не применяется из-за повышенного риска развития отека мозга и гипокалиемии.
Во всех случаях инсулинотерапия сочетается с регидратационной терапией: внутривенным капельным введением изотонического раствора натрия хлорида: в 1-й час — 11/2 л, во 2-й час — 1 л, в течение 3-го и 4-го часа — 500 мл и в течение последующих 8 часов — 2 л. С целью предотвращения гипокалиемии внутривенно вводят 10% раствор хлорида калия по 6 мл/ч (8 мэкв/ч) при концентрации калия в сыворотке крови выше 5 ммоль/л или 10—15 мл/ч при концентрации калия в сыворотке крови менее 5 ммоль/л. При увеличении концентрации калия до 6 ммоль/л введение раствора хлорида калия прекращают. Содержание глюкозы в крови и ацетона в моче следует определять каждые 3 ч вплоть до ликвидации кетоацидоза и нормализации показателей концентрации глюкозы в крови.
Только при снижении рН крови ниже 7,0 внутривенно капельно вводят 400 мл 2,7% раствора гидрокарбоната натрия. Его введение прекращают, когда рН крови становится равным 7,0. Дополнительно назначают 1—1,5 г калия хлорида с целью предупреждения гипокалиемии, развитие которой на фоне введения гидрокарбоната натрия более чем вероятно.
При кетоацидотической коме обязательны симптоматическая терапия, направленная на лечение сопутствующих заболеваний, поддержание сердечной деятельности, борьбу с анурией, и оксигенотерапия.
При снижении концентрации глюкозы в крови ниже 14 ммоль/л (250 мг/100 мл) инсулин вводят внутримышечно в дозе 6 ЕД каждые 2 ч или подкожно в дозе 12 ЕД каждые 4 ч, а изотонический раствор натрия хлорида заменяют 5% раствором глюкозы.
Необходимо помнить, что при лечении таких больных нельзя использовать грелки, 5—10% спиртовые растворы йода, крепкие растворы перманганата калия, которые могут вызвать у больного ожоги кожи из-за потери при кетоацидотической коме болевой чувствительности и нарушения кровообращения.
Больного Д. с. необходимо информировать о симптомах кетоацидоза: при усилении жажды, появлении сухости во рту и положительной реакции мочи ни ацетон он должен исключить из рациона жирную пищу, пить большое количество ощелачивающих жидкостей (минеральную воду типа Боржоми), вводить инсулин по 4—6 ЕД каждые 4 ч подкожно либо по 4 ЕД каждый час внутримышечно (введенный внутримышечно инсулин разрушается значительно быстрее). При появлении симптомов кетоацидоза следует как можно быстрее обратиться к врачу для коррекции дальнейшего лечения.
В том случае, когда диагноз гипогликемической комы не вызывает сомнений, при полном отсутствии сознания больному следует немедленно ввести внутривенно струйно 40—80 мл 40% раствора глюкозы. При отсутствии эффекта введение глюкозы следует повторить через 10 мин. При безуспешности указанных мероприятий рекомендуется ввести 1 мл глюкагона и 30 мг преднизолона гемисукцината внутримышечно, 1 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида подкожно. В случае отсутствия эффекта следует наладить внутривенное капельное введение глюкокортикоидов (75—100 мг гидрокортизона гемисукцината в 300—500 мл 10% раствора глюкозы). Если после введения глюкозы больной пришел в сознание, необходимости в его экстренной госпитализации нет. Больного надо накормить легкоусвояемыми углеводами; доза инсулина, вызвавшая гипогликемию, на следующий день должна быть снижена на 8—10 ЕД. Обязателен осмотр эндокринолога или терапевта для коррекции режима питания и дозы инсулина. При более легких формах гипогликемических состояний (без потери сознания) больного следует напоить сладким чаем (4—6 кусков сахара на стакан чая), затем накормить. На следующий день дозу инсулина, вызвавшую гипогликемию, снизить на 4—6 ЕД.
Библиогр.: Балаболкин М.И. Эндокринология, М., 1989; Гормонотерапия, под ред. X. Шамбаха и др., пер. с нем., с. 186, М., 1988; Давиденкова Е.Ф. и Либерман И.С. Генетика сахарного диабета, Л., 1988; Мазовецкий А.Г. и Великов В.К. Сахарный диабет, М., 1987; Эндокринология и метаболизм, под ред. Ф. Фелига и др., пер. с англ., т. 2. М., 1985.
II
Диабет сахарный (сахарная болезнь)
хроническое заболевание, характеризующееся нарушением обмена веществ, при котором увеличивается содержание сахара (глюкозы) в крови. У здорового человека в норме уровень глюкозы в крови натощак колеблется от 3,3 до 5,5 ммоль/л (от 60 до 100 мг/100 мл), а через 1—11/2 ч после приема пищи не превышает 7,8 ммоль/л (140 мг/100 мл). Подъем содержания глюкозы в крови выше этих значений происходит из-за отсутствия или недостатка в организме гормона инсулина, который вырабатывается бета-клетками островков поджелудочной железы, а также из-за ослабления его действия. Инсулин необходим для того, чтобы глюкоза из крови могла проникнуть в жировые, мышечные и печеночные клетки, в которых она используется как источник энергии.
Причины возникновения инсулиновой недостаточности различны, в связи с чем выделяют два основных типа Д. с. При сахарном диабете I типа (инсулинзависимом) выработка инсулина снижается или вовсе прекращается вследствие гибели бета-клеток под действием ряда факторов (например, аутоиммунный процесс, наследственно обусловленное поражение). Такой диабет развивается главным образом у лиц моложе 40 лет, сопровождается выраженными признаками заболевания и всегда требует для лечения инъекций инсулина. При сахарном диабете II типа (инсулиннезависимом), который встречается примерно в 4 раза чаще, чем диабет I типа, бета-клетки вначале вырабатывают инсулин в обычном или даже в большем количестве. Однако активность его снижена, что обусловлено избыточным развитием у большинства больных жировой ткани, рецепторы которой имеют пониженную чувствительность к инсулину. В дальнейшем может наступить уменьшение образования инсулина. Сахарный диабет II типа возникает чаще у лиц старше 50 лет с избыточной массой тела. Признаки заболевания при этом выражены обычно слабее, и для лечения бывает достаточно соблюдать диету и принимать сахароснижающие препараты в таблетках. Лишь в единичных случаях при большой длительности заболевания требуются инъекции инсулина. В отдельную группу выделяют. Д. с., возникающий при болезнях поджелудочной железы воспалительного или травматического характера, заболеваниях других желез внутренней секреции. Нервно-психические перегрузки и другие стрессовые факторы не являются причиной Д. с., но могут служить толчком к его проявлению у лиц со скрытым процессом.
Увеличение содержания глюкозы в крови (гипергликемия) до 9—10 ммоль/л ведет к выделению ее с мочой (гликозурия). Выделяясь с мочой, глюкоза увлекает с собой большое количество воды и минеральных солей. Поэтому основными жалобами больного при Д. с. являются полиурия — увеличение объема выделяемой мочи (до нескольких литров в сутки), жажда и сухость во рту. Аппетит может быть снижен или, наоборот, резко повышен. Часто отмечаются повышенная утомляемость, слабость, похудание, упорный кожный зуд, особенно в области промежности, склонность к гнойничковым заболеваниям кожи, плохое заживление кожных ранок, порезов. Если Д. с. не лечить, состояние больного ухудшается: появляются тошнота, рвота, иногда боли в животе. В результате недостатка в организме инсулина и невозможности попадания глюкозы внутрь клеток последние, находясь в состоянии энергетического «голодания», в качестве источника энергии начинают использовать жиры организма. Продукты расщепления жиров — кетоновые тела, и в частности ацетон, накапливаясь в крови и в моче, приводят к развитию кетоацидоза. У больных возникает сонливость, появляется запах ацетона изо рта, в тяжелых случаях может наступить потеря сознания — признак диабетической комы (<<Кома>>), угрожающей жизни больного.
Если на протяжении длительного времени больной Д. с. находится в состоянии декомпенсации (т. е. наблюдается высокий уровень глюкозы в крови), могут развиться поздние сосудистые осложнения болезни. Наиболее ярко изменения проявляются в мелких сосудах глазного дна (диабетическая ретинопатия) и почек (диабетическая нефропатия). Диабетическая ретинопатия, прогрессируя, может привести к кровоизлияниям в области глазного дна и стекловидного тела глазного яблока, к Рубцовым изменениям в глазу, отслойке сетчатки и в итоге к необратимой потере зрения. Начальным признаком диабетической нефропатии, которая встречается несколько реже, чем ретинопатия, служит появление белка в моче; позже может повыситься артериальное давление, появляются отеки на лице, ногах. В далеко зашедших случаях почки перестают справляться со своей основной функцией — выведением шлаков из организма; продукты обмена веществ накапливаются в крови, развивается почечная недостаточность.
К поздним осложнениям Д. с. относится и диабетическая нейропатия — поражение нервных стволов (преимущественно чувствительных) периферической нервной системы. Чаще поражаются нижние конечности: появляются жалобы на боли в ногах, усиливающиеся в ночное время, чувство жжения и жара или, наоборот, холода, онемение и покалывание в пальцах; болевая и температурная чувствительность кожи ног снижена, поэтому ранки, порезы, потертости и даже ожоги в области нижних конечностей могут долго оставаться не замеченными больным. Они плохо заживают, часто инфицируются, что может приводить к образованию хронических язв и развитию диабетической гангрены нижних конечностей.
Лечение Д. с. проводится на протяжении всей жизни под наблюдением эндокринолога или терапевта. Оно назначается индивидуально с учетом типа Д. с. и возраста больного. Всем больным сахарным диабетом I типа, а также больным диабетом II типа, у которых заболевание выявлено в возрасте до 55—60 лет, необходимо снижать уровень глюкозы в крови до цифр, максимально близких к нормальным, а также добиваться отсутствия глюкозы в моче (если не наблюдается состояний тяжелой гипогликемии). Для больных диабетом II типа старше 60 лет необходимости в нормализации уровня глюкозы в крови нет. Его достаточно поддерживать на таких цифрах, которые обеспечивают больному хорошее самочувствие и позволяют предотвратить диабетическую кому и диабетическую гангрену.
Главным средством лечения сахарного диабета I типа является введение в организм недостающего ему инсулина (в инъекциях). Длительность действия препаратов инсулина различна и оказалась значительно более короткой, чем это считалось раньше. Так, инсулин короткого действия (актрапид, инсулрап и др.) активен на протяжении 4—6 ч после инъекции, инсулин средней продолжительности действия (ИЦС, ленте, монотард, инсулонг и др.) активен на протяжении 12—18 ч; препараты инсулина длительного действия (ультралонг, ультраленте, ультратард) активны 20—22 ч. Таким образом, поскольку не существует ни одного препарата инсулина, который был бы активен в течение 24 ч, лечение сахарного диабета I типа с помощью одной инъекции инсулина в сутки не дает хорошей компенсации. Наибольшее распространение получило введение инсулина два раза в сутки (перед завтраком и вечером); при этом во время каждой инъекции вводят инсулин короткого действия (в индивидуально подобранной дозе) в сочетании с инсулином продленного действия. Наилучшую компенсацию обеспечивает режим многократных инъекций инсулина, заключающийся в использовании инсулина продленного действия утром и перед сном и инсулина короткого действия перед завтраком, обедом и ужином. Такая схема позволяет больному менять по желанию количество и время приема пищи, т. е. соблюдать более гибкий режим дня. Для инъекций лучше использовать пластиковые инсулиновые шприцы с тонкими короткими иглами, которые позволяют дозировать препарат с точностью до 1 единицы. Такой шприц (при условии, если им пользуется один человек) можно применять на протяжении 5—7 дней без стерилизации. Облегчают инъекцию специальные инъекторы инсулина типа шприцев-ручек («Новопен», «Пливапен», «Оптипен»). При использовании пластиковых инсулиновых шприцев или инъекторов дезинфицировать кожу спиртом нет необходимости. Если инсулин вводится с помощью обычных стеклянных шприцев, следует соблюдать все правила асептики и антисептики.
Диета в лечении сахарного диабета I типа имеет лишь вспомогательное значение. Питание должно быть полноценным и разнообразным и в основном не отличаться от питания здорового человека. Исключение составляют легкоусвояемые углеводы, содержащиеся в сахаре, меде, варенье, конфетах, сладких напитках, от употребления которых следует воздерживаться. Пищу, содержащую медленно усвояемые углеводы (хлеб, каши, картофель, мучные изделия, фрукты и ягоды, жидкие молочные продукты), можно принимать в тех же количествах, что и здоровому человеку. Однако для того, чтобы соотносить продукты этой группы с соответствующей дозой инсулина, расчет их необходимо вести в так называемых хлебных единицах (одна хлебная единица эквивалентна 10—12 г углеводов). Ориентировочная суточная потребность для больного Д. с. молодого возраста составляет 25—35 хлебных единиц. Продукты, в состав которых входят белки и жиры и, которые не содержат усвояемых углеводов (мясо, рыба, птица, сыр, т

Если вы желаете блеснуть знаниями в беседе или привести аргумент в споре, то можете использовать ссылку:

будет выглядеть так: ДИАБЕТ САХАРНЫЙ

будет выглядеть так: Что такое ДИАБЕТ САХАРНЫЙ